Содержание:
- Виды обезболивания
- Обезболивание операции кесарева сечения
Родовая боль относится к наиболее сильным и запоминающимся болевым ощущениям. Но ее интенсивность зависит от индивидуальной переносимости боли, размеров и положения плода, силы сокращений матки, наличия предшествующих родов. Поэтому обезболивание проводится по индивидуальной программе.
Во время родов отмечаются две разновидности боли.
Первая связана с маточными сокращениями и растяжением шейки матки. Эта боль тупая. Она часто ощущается не в месте возникновения, а проводится в поясницу и крестец.
Боль второго типа возникает перед рождением ребенка; она вызвана растяжением тканей в нижней части родового канала при продвижении плода и дальнейших потугах. Эти ощущения острые и точно локализуются во влагалище, прямой кишке, промежности.
Трудно предсказать, сколько времени будут продолжаться роды. У первородящих они обычно дольше, чем у повторнородящих. Предполагается, что менее длительные роды переносятся легче. Более вероятно, что роды будут особенно болезненными в следующих случаях:
- болезненные менструации до наступления беременности,
- рождение крупного ребенка (более 4000 г).
- первые, длительно протекающие роды,
- преждевременные роды,
- стимуляция родовой деятельности,
- после излития околоплодных вод,
- родовозбуждение.
Снизить интенсивность болевых ощущений можно с помощью занятий в школе дородовой подготовки, где пациентки получают информацию о физиологии беременности и родов, а также обучаются дыхательными упражнениями, которые позволяют сконцентрироваться на дыхании во время схваток и отвлечь внимание от боли.
Виды обезболивания
Облегчить боль во время родов могут внутримышечные или внутривенные инъекции наркотических анальгетиков. Обезболивание происходит за счет взаимодействия вводимого препарата с опиоидными рецепторами, расположенными в центральной нервной системе. Метод прост и доступен, однако не всегда помогает при сильных болезненных схватках. Так как эти препараты способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, их введение обычно используется для обезболивания на ранних этапах родов.
Ингаляционная анальгезия заключается во вдыхании роженицей газообразного анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Закись азота оказывает угнетающее влияние на центральную нервную систему, то есть вызывает состояние наркоза. Но при кратковременном использовании в небольшой концентрации проявляется только обезболивающее действие. Ингаляция анестетика производится через маску наркозного аппарата только во время схваток, а между схватками прекращается. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц.
Местная инфильтрационная анестезия заключается в инфильтрации (пропитывании) кожи, подкожной клетчатки, мышц раствором местного анестетика при помощи шприца и иглы. Может быть применена акушером для того, чтобы вызвать чувство онемения болезненного места промежности во время рождения ребенка или после родов. Местная анестезия неэффективна на протяжении родов, но часто применяется в раннем послеродовом периоде для проведения малых операции по восстановлению промежности в случаях разрывов и разрезов.
Применение эпидуральной анестезии во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. При этой методике лекарственные препараты вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, для того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В случае эпидуральной анестизии при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов.
Если требуется произвести эпидуральную анестезию, акушер и анестезиолог оценивают состояние роженицы и ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение родов. Время для начала анестезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов, акушерской ситуации.
Манипуляция выполняется в нижней части спины, при этом пациентка сидит или лежит на боку. Предварительно кожа пациентки обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную инфильтрационную анестезию кожи в месте укола. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, расположенное до твердой мозговой оболочки. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.
Далее игла извлекается, а катетер фиксируется на спине. После этого в катетер вводится раствор местного анестетика. Считается, что вводимый местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозговые нервы и частично проникая в спинальное пространство через твердую мозговую оболочку.
Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут и может быть продолжено до конца родов, так как при необходимости через катетер могут быть введены дополнительные дозы препаратов. После родов катетер извлекается, и через несколько часов ощущения возвращаются к норме. При существенном уменьшении боли у роженицы может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут появиться временное онемение, слабость и тяжесть в ногах.
Обычно при проведении эпидуральной анестезии пациентку предупреждают о том, что ей нельзя будет вставать с кровати и лежать на спине более 10 минут в течение родов. Это обусловлено возможным развитием мышечной слабости в ногах и вероятностью снижения артериального давления в положении на спине. Существует разновидность эпидуральной анестезии, при которой можно сидеть и ходить. Она называется мобильная эпидуральная и характеризуется использованием небольших доз препаратов, не вызывающих моторной блокады (мышечной слабости).
У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать на короткое время, но в большинстве случаев адекватное обезболивание помогает пациенткам расслабиться, а сократительная способность матки даже улучшается. Эпидуральная анестезия дает роженице возможность отдохнуть и сохранить силы во время первого, более продолжительного периода родов, характеризующегося постепенным открытием шейки матки. При правильном применении эта методика не повлияет на способность тужиться во втором периоде родов.
Эпидуральная анестезия безопасна для матери и ребенка. Однако изредка, даже при соблюдении анестезиологом мер предосторожности, могут наблюдаться побочные эффекты и осложнения. Наиболее частыми из них являются снижение артериального давления и головная боль. Более тяжелые осложнения — токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.
С целью снижения артериального давления внутривенно вводится физиологический раствор. Кроме того, во время родов женщине обычно рекомендуется лежать на боку, а после родов — оставаться в кровати до окончания действия местного анестетика.
Головная боль на 1-3-й сутки после проведения анестезии встречается нечасто, примерно в 0,7-1,4% случаев. Сохранение требуемого положения во время проведения процедуры помогает предотвратить ее появление. При возникновении головной боли обычно эффективны простые меры: постельный режим, прием жидкости и обезболивающих препаратов. Если боль сохраняется, может потребоваться дополнительное лечение.
После родов пациентку могут беспокоить боли в спине, которые объясняются влиянием беременности на позвоночник: размягчением связок и усилением поясничного лордоза. Такие боли одинаково часто наблюдаются после родов с эпидуральной анестезией и без нее. Эффективны простые лечебные мероприятия: инъекции обезболивающих препаратов и жесткий «ортопедический» матрас в кровати. Иногда требуется консультация невропатолога.
Озноб является обычной реакцией во время родов, но может встречаться и при анестезии. Хорошо помогает обычное согревание.
Кожный зуд в большинстве случаев выражен умеренно, но если он становится нестерпимым, то может быть излечен введением лекарственных препаратов.
Очень редко анестезия может воздействовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. В этом случае состояние роженицы облегчит назначение кислорода.
Реакция на местные анестетики случается редко, но может быть серьезной. Во время беременности расширяются вены, проходящие в эпидуральном пространстве, и поэтому существует опасность внутрисосудистой инъекции. Для того чтобы избежать нежелательных реакций, анестезиолог первоначально вводит тест-дозу препарата и просит роженицу обратить внимание на возможность появления головокружения, металлического привкуса во рту, сердцебиения или онемения языка.
Недостаточная анестезия. Иногда действие местного анестетика бывает «мозаичным» или «односторонним». В этом случае анестезиолог может изменить положение роженицы в кровати или подтянуть эпидуральный катетер. В редких случаях может потребоваться повторное проведение эпидуральной анестезии.
Анестезиолог, проводящий обезболивание, оценивает состояние роженицы и принимает меры предосторожности при выполнении процедуры. Пациентка может обсудить с ним возможности обезболивания и свои опасения по поводу его проведения.
Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются:
- нарушение свертывания крови или применение аптикоэгулянтов,
- геперализопанная инфекция (сепсис),
- кожная инфекция в месте укола,
- материнское кровотечение,
- тяжелое неврологическое заболевание,
- отказ пациентки.
Обезболивание операции кесарева сечения
При оперативном родоразрешении с достаточной степенью безопасности могут быть применены эпидуральная, спинальная и общая анестезия. Выбор метода обезболивания зависит от нескольких факторов, включая состояние роженицы и ребенка.
Если в родах уже установлен Эпидуральный катетер и возникает необходимость произнести кесарево сечение, обычно бывает достаточно ввести эпидурально дополнительную дозу местного анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет увеличить степень обезболивания и вызвать чувство «онемения» в брюшной полости, достаточное для хирургической операции. В случае если эпидуральная анестезия не проводилась в родах, обычно имеется время для ее выполнения.
Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза местного анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения». Преимуществом спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной является возможность применения ее в экстренной ситуации.
Показанием для общей анестезии является невозможность или нежелательность по каким-либо причинам эпидуральной или спинальной анестезии. Общая анестезия может быть начата немедленно и вызывает быструю потерю сознания. Она используется в экстренных ситуациях, таких, как ухудшение состояния ребенка и материнское кровотечение.
Если во время общей анестезии в желудке пациентки находятся пища или жидкость, то в бессознательном состоянии может произойти аспирация (попадание содержимого желудка в легкие). При этом развиваются повреждение и воспаление легочной ткани. Поэтому при проведении общей анестезии анестезиолог предпринимает меры предосторожности, призванные защитить легкие от аспирации. До операции для нейтрализации кислого содержимого желудка пациентке может быть предложен прием антацида, а при проведении анестезии в трахею через рот будет введена трубка с раздувной манжетой, которая герметично закрывает ее просвет и препятствует попаданию содержимого желудка в легкие.
Необходимо помнить, что, независимо от планов проведения родов и обезболивания, нельзя есть и пить после того, как роды начнутся. Иногда врач может разрешить пить во время родов очень небольшое количество воды.
Андрей Штабницкий
Заведующий отделением анестезиологии-реанимации ЦПСиР
Статья из декабрьского номера журнала
Авторская статья
